平成２９年度用教科書申込書(中学生)

　　　　中　学　　　 　年 の教科書を希望します。
　　　　　　　　　  
	本人(子女)	保護者（父）	保護者（母）	
名

前	ローマ字				
	 漢 字	

子女の生年月日　　　　　年　　　月　　　日
日本における本年度学齢学年　　中学　　年生			

 所    属	〔在籍学校名〕

〔地区名〕	〔保護者(父)勤務先〕	〔保護者(母)勤務先〕	
 電話番号
 携帯番号
FAX番号	

	 Eメールアドレス
（はっきりとお書きください）		
住　　所		
□	拡大教科書を希望	
必ずチェックしてください。
在南アフリカ共和国日本国大使館に在留届を    □提出済み　      □未提出
申し込みする子女は日本国籍を保持し，長期滞在する義務教育学齢期です。　　□　はい　　□　いいえ
＊　大使館からの教科書到着の連絡後，半年を過ぎてもお引き取りのない場合はキャンセル扱いとなります。
＊　連絡先などに変更が生じた場合は大使館にご連絡ください。
＊　締切りは２０１６年１０月３日（月）必着です。　	
申込年月日
申込者署名
及び
子女との関係	記載内容に間違いありません。また，上記了承のうえ申し込みます。
２０１６年　　　月　　日
（署名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（子女との関係）